Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Anatomicamente e funcionalmente, a articulação do joelho é considerada uma das mais complexas do organismo. Ao mesmo tempo em que o joelho precisa ter estabilidade suficiente para suportar a demanda do peso do corpo, essa articulação precisa de um alto grau de flexibilidade e de liberdade de movimento para absorver e transmitir as forças que passam por ela durante as atividades do dia a dia e esportivas. Isso faz do joelho, uma articulação extremamente suscetível à lesões, tanto durante a prática de atividades recreativas, como em esportes de alto rendimento que contenham movimentos de rotação ou deslocamento lateral como o futebol, basquete, esqui, tênis e lutas em geral.
Neste contexto, as lesões ligamentares são muito frequentes e um dos mais acometidos é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Dentro dos principais mecanismos de lesões, destacam-se os traumas envolvendo movimentos rotacionais do joelho, popularmente conhecidos como entorses. Diante da ruptura completa desse ligamento, a estabilidade da articulação fica comprometida, estruturas como tendões, meniscos, cartilagem e outros ligamentos sofrem sobrecarga e o joelho entra em um processo precoce de desgaste.
Anatomia e função do ligamento cruzado anterior
O joelho é formado por estruturas ósseas e tecidos moles, que, em conjunto, trabalham para garantir a estabilidade e flexibilidade mencionadas anteriormente. Entre as estruturas ósseas, estão a porção final do osso da coxa (fêmur), a porção inicial do osso da perna (tíbia) e a patela (rótula). Interligando e acoplando essas estruturas ósseas estão os tecidos moles e destes, destacam-se estruturas como os músculos da região da frente e de trás da coxa, alguns tendões, os meniscos e, em especial, quatro ligamentos: Ligamento Cruzado Anterior, Ligamento Cruzado Posterior, Ligamento Colateral Lateral e Ligamento Colateral Medial. Vale lembrar que os ligamentos são estruturas passivas (não tem capacidade de gerar contração), porém desempenham papel importantíssimo na estabilização do joelho.
O ligamento cruzado anterior está localizado no interior da articulação do joelho e liga o osso da coxa (fêmur) ao osso da perna (tíbia). Semelhante a uma “corda” (com comprimento médio que varia de 25 a 41 mm), o LCA é um tecido fibroso, isto é, uma estrutura constituída por fibras de colágeno que juntas formam dois grandes feixes ou bandas, que apresentam funções distintas: a banda ântero-medial (menor), que atua nas flexões do joelho acima de 60 graus e é responsável por “segurar” a tíbia, evitando que ela seja deslocada para frente em relação ao fêmur, e a banda póstero-lateral (maior) que atua na estabilidade desde a extensão total até graus intermediários de flexão (de 45 a 60 graus) e é responsável por evitar movimentos rotacionais excessivos do joelho.
Juntamente com o ligamento cruzado posterior, o LCA controla os movimentos do joelho e é responsável por transmitir informações sensoriais que partem do centro da articulação e vão para o cérebro. Isso permite que a pessoa tenha a sensação do movimento que está acontecendo e possa ter melhor coordenação motora.
O que é a lesão do LCA?
A lesão do LCA é o estiramento ou ruptura das fibras do ligamento cruzado anterior. A lesão pode acontecer de forma completa (também conhecida como lesão total e ocorre em cerca de 95% dos casos), na qual as duas bandas do LCA são rompidas ou de forma parcial, na qual uma das bandas é rompida e a outra continua íntegra.
Os dois tipos de lesão levam prejuízo ao joelho, mas em uma ruptura parcial, o ligamento pode ter chances de cicatrizar, porém diante de uma lesão total, o ligamento não cicatriza e o joelho fica exposto a um alto grau de instabilidade.
É comum que durante o momento do trauma, outras estruturas sejam lesionadas juntamente com o LCA. Essas são as chamadas lesões associadas e as estruturas mais acometidas são: o menisco medial (o menisco da região interna do joelho), o ligamento colateral medial e a cartilagem articular.
Causas da Lesão
O LCA é lesionado com muita frequência durante a prática de atividades esportivas e isso pode acontecer de várias maneiras. Pode ocorrer por trauma com contato direto do adversário sobre o joelho ou, mais comumente, durante a torsão do joelho, sem nenhum contato externo. Esta última é conhecida como entorse de joelho e é caracterizada por rotação excessiva da coxa, enquanto o pé está fixo no chão. Isso acontece normalmente quando o atleta executa uma brusca mudança de direção ou aterrissa de um salto.
Outro mecanismo de lesão sem contato externo é a hiperextensão brusca do joelho, que pode acontecer quando o atleta “fura” uma bola e chuta o ar com o joelho muito esticado ou quando o mesmo salta e cai com o joelho esticado demais, passando do limite normal de movimento.
Estudos apontam que a maior incidência da lesão do LCA ocorre em atletas do sexo feminino. Isso pode acontecer por diferenças na força muscular e condicionamento físico em relação ao sexo masculino, mas também pode ser consequência da maior frouxidão ligamentar presente nas mulheres e do efeito dos hormônios femininos nas propriedades dos ligamentos.
Com menor frequência, a lesão do LCA também pode acontecer durante entorses do joelho no ambiente doméstico ou profissional e como consequência de acidentes de trânsito. Neste último, normalmente estão presentes lesões de mais estruturas do joelho.
Sinais e Sintomas
No momento da lesão do ligamento cruzado anterior, o paciente geralmente consegue ouvir um estalido (barulho) no joelho, que é seguido de dor intensa, podendo ou não ocorrer inchaço algumas horas após o evento traumático. Quando a lesão acontece durante uma atividade física, o atleta normalmente cai no chão e é incapaz de terminar o exercício em virtude da dor e da instabilidade no joelho.
O paciente também pode perceber redução da amplitude de movimento do joelho, desconforto para caminhar e apresenta sensibilidade ao longo da linha da articulação. Alguns dias depois, normalmente a dor intensa e o inchaço tendem a diminuir e o sintoma mais incapacitante passa a ser a instabilidade (falseio), que é considerado o principal sintoma crônico dessa lesão. Em alguns casos o paciente não apresenta a sensação de falseio propriamente dita, mas pode sentir certa insegurança no joelho durante atividades que requeiram maior demanda dessa articulação. Estes casos podem representar uma lesão parcial do LCA, na qual uma das bandas ainda está íntegra.
Diagnóstico e exames complementares
Durante a consulta, o profissional especializado conversa com o paciente sobre o histórico da lesão e o mecanismo do trauma e durante o exame físico realiza testes específicos para avaliar cada uma das bandas do LCA e demais estruturas do joelho, sempre comparando com o joelho contralateral (que não sofreu lesão).
Estes testes envolvem movimentos que forçam a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur (teste de gaveta anterior) e também movimentos rotacionais (teste de pivô) dessa articulação. Em casos de lesão do LCA, alguns sinais clássicos podem ser observados, como o excessivo deslocamento anterior da tíbia, durante a realização do teste de gaveta, por exemplo.
Essa etapa é indispensável, pois na maioria dos casos, a avaliação clínica é suficiente para diagnosticar a lesão, no entanto, exames de imagem como a ressonância nuclear magnética (RNM) tem papel importante no diagnóstico da lesão do LCA e também de estruturas associadas como outros ligamentos, meniscos e cartilagem. Na RNM é verificada a presença ou não de derrame articular, a integridade de todas as estruturas do joelho e, em especial, das duas bandas do LCA, o que ajuda a determinar se a lesão foi parcial ou total.
Tratamento Conservador ou Cirúrgico?
Fatores como idade do paciente, nível de atividade física, existência ou não de outras lesões associadas, presença de falseio, as expectativas futuras do paciente e o entendimento da patologia e de suas repercussões a longo prazo, são importantes para a tomada de decisão sobre indicar ou não a cirúrgica de reconstrução do ligamento cruzado anterior. É importante saber que o tratamento pode variar de acordo com as necessidades de cada paciente.
Em casos em que o paciente é um adulto jovem, que no trabalho está exposto a situações de risco potencial para torções do joelho ou mesmo quando o paciente é um atleta que está envolvido com atividades com movimentos rotacionais do joelho ou deslocamentos laterais, o tratamento cirúrgico é seriamente considerado. Já em casos de pacientes mais idosos, sem sintoma de instabilidade ou que não pretendem praticar atividades com riscos de torções e que não requerem grande demanda do joelho, o tratamento conservador pode ser uma boa opção.
Além disso, de acordo com os sintomas apresentados, o paciente pode ser classificado em uma de três categorias e essa classificação pode nortear o encaminhamento do doente para a melhor forma de tratamento:
Paciente compensante: Este é o paciente que conseguiu se adaptar de forma a compensar a ausência ou lesão parcial do LCA. Neste caso a dor provocada pela lesão é controlável, o paciente manifesta pouca ou nenhuma instabilidade e não tem outras lesões associadas. Nesse caso, a forma mais imediata de tratamento é conservadora sem procedimentos cirúrgicos.
Paciente adaptável: Este indivíduo sofre com instabilidades somente em algumas situações, exatamente as que ele já consegue evitar e controlar, e também não tem lesões associadas. O tratamento conservador também pode ser considerado para estes pacientes.
Paciente não-compensante: É o paciente que não conseguiu compensar a ausência do ligamento e sofre com instabilidade que o limita e incapacita durante atividades do dia a dia e esportivas. Nesses casos há perda funcional significativa e o tratamento cirúrgico normalmente é a melhor opção.
Tratamento Conservador
A fisioterapia tem papel fundamental no tratamento da lesão do LCA. Diante da opção de tratamento conservador, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia, que são usados normalmente no início da reabilitação e tem como objetivo principal o controle do edema articular e a redução da dor.
Diante da lesão de um estabilizador tão importante para o joelho, como é o LCA, o carro chefe do tratamento conservador é, sem dúvidas, o fortalecimento de grupos musculares, sobretudo do quadril e joelho, que são os principais responsáveis pela proteção do joelho, controle e estabilização dos membros inferiores como um todo. Esse reforço muscular é atrelado ao treinamento do controle do movimento dos membros inferiores e no decorrer do processo de reabilitação, também é associado ao treino de equilíbrio e do gesto esportivo, em casos específicos.
Tratamento cirúrgico
Em casos em que o tratamento de escolha foi a cirurgia, a artroscopia é a técnica mais atual e menos invasiva, utilizada para a reconstrução do LCA. Neste caso, o ligamento lesionado é substituído por um enxerto de tendão (ou tendões), normalmente do próprio paciente. Os tendões mais utilizados são os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil), localizados na região medial (interna) e posterior do joelho; tendão patelar, retirado da região da frente do joelho, logo abaixo da patela (rótula) e tendão quadricipital, localizado na frente do joelho, logo acima da patela (atualmente esse tendão é utilizado com menor frequência).
Em um processo que tem duração de 3 meses à cerca de 2 anos, esse enxerto de tendão passa a adquirir propriedades semelhantes às de um ligamento.
Após a cirurgia, o paciente deve ser submetido a um programa completo de reabilitação na fisioterapia, para que o mesmo consiga recuperar, progressivamente, suas funções e possa retornar, com segurança, às atividades de vida diárias e esportivas.
Reabilitação e cuidados no pós-operatório da lesão do ligamento cruzado anterior
Nos primeiros dias após a cirurgia é de extrema importância que o paciente siga três regras básicas:
1- Aplique frequentemente (várias vezes ao dia, por cerca de 30 minutos em cada aplicação) pacotes de gelo sobre o joelho, na tentativa de controlar o edema e a dor;
2- EVITE a colocação de almofadas e rolos na região posterior do joelho (atrás do joelho). Ao colocar o rolo e deixar o joelho levemente dobrado, o paciente sente alívio da dor, mas essa prática pode levar a perda do movimento de extensão completa do joelho e isso pode se tornar uma grave complicação;
3- Poupe o joelho durante as primeiras semanas, fazendo uso de muletas ou bengalas, na tentativa de controlar o processo inflamatório.
Durante o processo de reabilitação após a cirurgia, algumas metas devem ser atingidas na fisioterapia. Entre elas estão o alívio da dor e redução do edema; a completa restauração dos movimentos do joelho, apoio completo do peso do corpo sobre o joelho, sem dor e o restabelecimento da força e do condicionamento físico para o retorno às atividades desempenhadas pelo paciente antes da lesão.
Para isso a fisioterapia lança mão de técnicas de terapia manual, recursos de eletrotermofototerapia e um programa de treinamento que envolve exercícios de fortalecimento de músculos do quadril, joelho e tornolezo, treino de equilíbrio e do controle dinâmico dos movimentos dos membros inferiores. No decorrer do processo de reabilitação, que dura cerca de 6 meses, os exercícios propostos vão se tornando mais intensos, com maior grau de dificuldade e maior demanda, até que o paciente passe a fazer treinos de agilidade, mudanças de direção, saltos, corridas e o gesto específico do esporte que deseja praticar (ou voltar à praticar, em caso de atletas).
A liberação para prática esportiva e alta do tratamento se dão mediante a realização de uma série de testes e também quando o paciente preenche alguns critérios específicos como já estar realizando atividades intensas sem dor no joelho e a perna operada ter atingido uma condição funcional semelhante à da perna sadia.
